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前回の脂肪腫の手術を受けたことを記事にしました。私は医療保険に入ってるのですが、今回の手術は給付金が降りるのでしょうか？保険会社にも問い合わせて手続きを行ってみました。
目次
脂肪腫ができ、全身麻酔での手術＆2泊3日の入院に
脂肪腫についてや手術の記録については、前回の記事を参照ください。
手術だし保険は使える？
脂肪腫についてネットで調べてみると案外簡単に切除できちゃう印象があり、病院で手術が必要と言われたとも気楽に考えていたんですが、手術に向けて色んな検査をしたり、全身麻酔で2泊3日入院が必要という、思っていたよりも大変なことになってしまいました。
手術前から検査代などそこそこ金額がかかりますし、いざ入院が決まったら無料の部屋が空いていないとかで、差額ベッド代のかかる部屋になってしまったりと、少しお金の心配が出てきました。
入院前に病院で概算を聞けたんですが、5万～10万というものすごくバックリした金額を言われたので、これまでの検査費用も含めて考えた場合、念の為協会けんぽの、「限度額適用認定証」を申請しておきました。
「限度額適用認定証」とは、簡単に言えば、病院の窓口に提出することで、所得に応じて一定額以上の金額を払わなくてよくなる手続きです。事後の場合は「高額療養費」の払い戻し制度が利用できます。
さらに、私は医療保険として、2011年にオリックス生命の「CURE（キュア）」に加入していました。今で言う「旧キュア」ですね。
それなりに痛い出費になってきているので、「今回の脂肪腫の手術は、保険金の給付対象にならないのだろうか」と思い調べてみることにしました。
オリックス生命の旧キュアが給付対象としている手術
早速オリックス生命のサイトに行き、対象となる手術を見てみました。
たくさん並んでてどれが今回の手術に該当するかわからないですね^^;
脂肪腫の手術名は
こちらも調べてみたところ、一般的には『皮膚皮下腫瘍摘出術』とか『軟部腫瘍摘出術』などが該当するそうです。
古めの保険だと給付対象外？
手術名がわかったので、再度オリックス生命の表を見てみます。
なんと旧キュアでは基本給付対象外になってるではありませんか。
見立てでは悪性じゃないし、悪性であってほしくはないし。
しかも新しい方のCUREだと対象になってるって、どういうこと？
何この払ってきた保険料無駄感…。
電話で問い合わせてみました
全身麻酔で3日も入院が必要で、給付金が降りないのはなんか納得が行かない！
ということで、ダメ元で電話して聞いてみました。
私：もしもし、今度入院と手術をするので給付対象になるか知りたいんですけど
先方：入院は初日から給付可能です。手術はどのような手術になりますか？
私：現段階だと良性の脂肪腫の手術で、おそらく「皮膚皮下腫瘍摘出術」になると思います
先方：お客様のご契約内容ですと、その手術は対象となりません
私：やはりそうですか
先方：ただし、「筋、腱、靭帯に操作が及ぶ」手術であれば、給付の対象となります
私：え？…それは具体的にどういう状態のことを指すんですか？
先方：診断書を書いていただく時に、先生がお分かりになると思います。
私：そうなんですね、分かりました。その場合は申請させていただきます。
若干モヤモヤしますが、先生がわかるということであれば、後日機会を見て先生に聞いてみることにしました。
手術が「筋・腱・靭帯に操作が及ぶ」かどうかがポイント？
オリックス生命の方との電話で、旧キュアの場合、「皮膚皮下腫瘍摘出術」の場合、「筋・腱・靭帯に操作が及ぶ」かどうかが給付対象となるかどうかのポイントになることがわかりました。
しかし先生に、「筋・腱・靭帯を操作してください！！」とは言えないわけで、手術が終わったあと、先生に直接、手術名と「筋・腱・靭帯に操作が及んだ」かどうかを聞いてみました。
すると、今回の手術は「皮膚皮下腫瘍摘出術」で、脂肪腫は少し筋肉への癒着があったので、確かに筋肉を少し削ったとのこと。
そのことをオリックス生命の方に、再度電話でお伝えてみました。
私：もしもし、先日脂肪腫の手術が給付対象になるか問い合わせた者です。手術の内容が、筋・腱・靭帯に操作が及ぶものだったということを、医師の方に確認したのですが。
先方：操作が及んだということであれば、支給対象になりますので申請いただければと思います。
私：操作が及んだということをどのように証明すればいいのですか？
先方：病院に記入いただく診断書の中に、それを記載する欄があります
私：なるほど、それを先生に記載していただければよいわけですね
先方：左様でございます
というわけで、病院で診断書を書いてもらって提出しました。
今はまだ審査中なので、実際に給付されたかどうか、後日報告したいと思います。
追記：
書類を投函してから大体1週間（あちらに書類が届いた後、5営業日）で、無事給付金が振り込まれていたのを確認しました。入っているプランによって異なりますが、私の場合は手術給付金が100,000円、入院が日額5,000 x 3日で、合計で115,000が振り込まれていました。
手術＋入院、それまでの検査でそれ以上の金額がかかっていたので全体ではマイナスでしたが、何も給付が無いのに比べれば随分助かります。
古い保険は見直しが必要な場合も
今回オリックス生命の旧キュアでは、条件付きで給付金が降りたので、入っててよかったなと思いましたが、対象となる手術が新キュアでは広がっているのだということは知りませんでした。
同じような金額を払ってても、カバー範囲が違ったりするので、たまに自分が入っている保険の、新しい商品はどんなものが出ていて、自分が入っているものと比べてどう変わったのかを知っておく必要があるなと感じました。
現在入っている保険と、新しい保険を比較した上で、条件が良くなる部分が多ければ、契約の見直しも検討した方が良い場合もあるかもしれません。
※一般的に新しい保険は入院日額に対する倍率での給付になっており、日帰り手術等の場合は給付額が少なくなっていたりするので、新しいものが必ずしも良いというわけはなく、見直す場合はよく比較することをおすすめします。
※今回の記事はあくまで「オリックス生命 旧キュア」と、私が今回行った手術・入院に対する話です。同じ脂肪腫の手術でも、病院や症状によって対応が異なったり、保険会社によって給付対象かどうかが変わって来る場合があります。
